Психотерапевт Прибытков

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

__В топе бесполезных советов: "ты просто успокойся"

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Как вы оцениваете вероятность блокировки Телеграм в РФ?Мне кажется, что близко к 100% (по текущей информации - с начала апреля)Пока останутся технические варианты обхода блокировок, этот канал будет активенНо все же предложу подписаться альтернативные площадки, где я присутствую:🤟  Прибытков в MAX4️⃣ Прибытков ВКонтакте PS: наверное, излишним будет добавить, что ожидаемую блокировку никоим образом не поддерживаюㅤ

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Как лечим тревогу? (по данным о продажах лекарств)💰В 2025 году продажи антидепрессантов выросли примерно на четверть по сравнению с 2024 годом. За 5 предыдущих лет (2019-2024) объем продаж антидепрессантов удвоился. Хорошо это или плохо? Моё мнение - хорошо. Это не отражение ситуации "таблетки всем и вся". Люди стали активнее обращаться с депрессией и тревожными расстройствами, а именно антидепрессанты - первый выбор при этих нарушениях.💊 А вот с анксиолитиками ("успокаивающими препаратами") всё не очень оптимистично. Анксиолитики НЕ являются препаратами для длительного лечения тревожных расстройств, но могут применяться на начальном этапе терапии, когда есть потребность быстро снизить интенсивность тревоги❓Что происходит с анксиолитиками за последние 5 лет:1️⃣ Значительно снизилась доля бензодиазепинов (диазепам, алпразолам, клоназепам, феназепам). При этом, бензодиазипины в наибольшей степени рекомендованы на начальном этапе терапии тревожности. Падение их использования связано с явно чрезмерными ограничениями (препараты строгого учета, сложно выписать рецепт и единичные аптеки имеют лицензию на такие медикаменты). Это плохая динамика2️⃣ Заметный рост продаж гидроксизина (атаракс). Этот препарат может применяться в качестве вспомогательного препарата при тревожных расстройствах, нет риска зависимости в отличие от бензодиазепинов. Но есть недостатки: не столь надежен, как бензодиазепины, нежелательно сочетать с эсциталопрамом (риски со стороны сердечно-сосудистой системы). Увеличение востребованности атаракса не результат его "ценности", а отражение дефицита бензодиазпинов3️⃣ Цветут и пахнут препараты сомнительной эффективности. В лидерах продаж фабомотизол (афобазол), тофизопам (грандаксин), этифоксин (стрезам). Эта "троица" не имеет надежных доказательств эффективности, не рекомендована для применения и вообще-то не должна находиться на полках аптек. Но имеем то, что имеем...🫤 Афобазол в топе по затраченным суммам, хотя не имеет оснований для использования. Д

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Про препараты, дозы и диагнозы❓Прилетел вроде бы простой вопрос: "Если золофт давал положительный эффект ранее при депрессивно-тревожном расстройстве (несколько лет назад), а при очередном назначении через полгода лечения эффекта практически нет.Следует ли сменить на другой, повысить дозировку с 50 мг повыше? Какие могут быть варианты?"☝️ А что за кажущейся простотой?при депрессивно-тревожном расстройстве (несколько лет назад)🔆 В МКБ-10 было смешанное тревожное и депрессивное, в МКБ-11 переименовали в смешанное депрессивное и тревожное расстройство. От перемены слов суть не очень изменилась, и по критериям мы должны увидеть отдельные симптомы тревоги и депрессии, но нет признаков развернутого депрессивного эпизода или явного тревожного расстройства.🔆 Такие случаи редки, в реальной практике данный диагноз используется неоправданно часто. Если несколько лет назад был эпизод и сейчас нарушения вернулись, то почти наверняка следует уточнить (изменить) диагноз. Подробнее про тревожно-депрессивное расстройство (почему это зачастую некорректный диагноз) 👉 в записиповысить дозировку с 50 мг повыше🔆 В рекомендациях минимальная доза сертралина/ золофта действительно указана 50 мг. Но эта дозировка (моё личное мнение) работает весьма редко, обычно следует рассматривать дозу 100 мг. В любом случае, если минимальная доза не сработала, то её следует наращивать до средней, а при необходимости – до максимальной. Запись про дозы антидепрессантов 👉 здесьчерез полгода лечения эффекта практически нет🔆 Возникает вопрос: а чего ждём полгода? Если лечащий врач назначил минимальную дозу и предлагает ждать результат столь долго, либо не рекомендовал четкого срока контроля – явная ошибка. Оценка эффекта антидепрессанта проводится обычно через 4-6 недель, при частичном эффекте можно ещё наблюдать, но полгода - это никак не вариант.🔅Если же человек ушёл на полгода и не обратился на повторную консультацию, то напомню, что результат терапии – это парный танец, у пациента есть своя зона о

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Посмотрим назначения?🔅 Молодой человек, депрессия умеренной тяжести. Кратко история описана в 👉 этой записи. Особенности состояния: присутствует явная апатия и проявления гиперсомнии (чрезмерно длительный сон, не дающий бодрости и чувства отдыха) 🔅 Назначения:- флуоксетин: 1 капсула утром и 1 капсула в обед- миртазапин: 45 мг на ночь- атаракс: 1/2 таблетки утром и в обед, 1 таблетка на ночь- галоперидол (в каплях): по 0,2 мг 3 раза в день❓Какие недостатки терапии? Мой ответ ⬇️💊 Флуоксетин: антидепрессант группы СИОЗС – вполне может быть выбран в такой ситуации. Доза 40 мг разумная. Но зачем два раза в день? У флуоксетина самый длительный среди антидепрессантов период выведения из крови, следует применять один раз в день – так удобнее и меньше вероятность нерегулярного приёма💊 Миртазапин: препарат, рекомендованный при тяжелых депрессиях или недостаточном ответе на другие антидепрессанты. Часто вызывает чрезмерную сонливость и набор веса. Здесь мы видим его в максимальной дозировке у первичного пациента. Назначение сомнительно: уже есть антидепрессант первой линии, использовать сходу комбинацию двух антидепрессантов нецелесообразно (это рекомендовано только при отсутствии ответа на монотерапию – лечении одним препаратом)💊 Гидроксизин (атаракс): препарат обладает седативным (успокаивающим), противотревожным и снотворным эффектом. Зачем он здесь? Тревоги нет, "успокаивать" нет оснований, сон и так избыточный. Что он может дать, кроме побочных эффектов?💊 Галоперидол: антипсихотик (нейролептик) первого поколения. Не рекомендован при депрессиях. В лучшем случае бесполезен, в худшем – может усугубить депрессию. Хотя и в очень низкой дозе, но побочные возможны. Зачем назначен? Нет для этого оснований.😢 Получается, что кроме флуоксетина все препараты "лишние" и при этом "вредные", т.е повышают риск побочных. Зачем сразу "горсть таблеток"? Мне кажется, что это пережиток совсем уж старых времён, когда "утром две синих таблетки, в обед розовая и зеленая, на ночь синяя, з

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

О диагнозе и специальностях🔆 Молодой человек (20 лет) обращается к психологу с жалобами на сниженное настроение и апатию. Психолог заподозрил депрессию и направил к психиатру. Врач диагностирует расстройство адаптации. Затем другой врач-психиатр пишет диагноз "смешанное тревожное и депрессивное расстройство"❓Кто прав?🔆 При уточнении выясняется, что это уже третий эпизод, периоды ухудшения весьма похожи друг на друга: сниженное настроение, снижение активности в разных сферах, апатия, ухудшение концентрации внимания, заниженная самооценка, нарушение сна🫤 Расстройство адаптации – это всегда реакция на субъективно значимый стрессор (серию стрессоров): развод, расставание с партнером, потеря работы, значимые финансовые трудности, затяжные конфликты, серьезное заболевание. В данном случае не прослеживается связь с влиянием стрессовых факторов, нет "отражения внешних событий" в переживаниях пациента. Симптомы развиваются "сами по себе", без явного влияния стресса🫤 Смешанное тревожное и депрессивное (депрессивное и тревожное в МКБ-11) расстройство предполагает, что есть отдельные проявления, характерные для депрессии + симптомы тревожности. Принципиально важно, что ни то, ни другое не достигает уровня развернутого состояния, т.е. нет отчетливой депрессии или очерченного тревожного расстройства. В данной ситуации мы видим "полноценную" депрессию и не обнаруживаем симптомы тревоги. Соответственно, "смешанное тревожное и депрессивное" – мимо. В целом, СТДР редко бывает обоснованным диагнозом, об этом есть 👉 отдельная запись🔆 Получается, что два психиатра "промахнулись" с диагнозом, а верную версию высказал психолог, хотя установить диагноз – вне сферы его компетенций. Вот так и бывает: предположишь, направишь, а результат как-то не очень 🤷‍♂️. О различиях психиатров, психологов и психотерапевтов в 👉 этой записи✅ Итог: есть четкие критерии текущей депрессии. Это уже третий эпизод, признаков мании/ гипомании или смешанного состояния ранее не отмечалось (спрашивал целенап

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Бодрый старт: за 1,5 месяца 4 тысячи книг нашли своих читателей 🔥☺️ Благодарю за доверие и очень надеюсь, что моя книга понравится и будет полезной ❤️📗 Книга в новом оформлении, но содержание не изменилось (есть "зеленая" версия, выходила с 2023 по 2025г) Подробнее о книге 👉 здесьНа OZON уже нет в наличии, присутствует на WB и Яндекс (новый тираж в конце марта) 👉 Wildberries👉 Яндекс-маркет ____📌 Психотерапевт Прибытков

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Тревога она такая 🤷‍♂️Не просто волнение, но и другие проявления. В том числе нарушения продуктивностиА про различия нормальной и патологической тревоги + разные типы тревожных расстройств 👉 здесь_______3️⃣ Психотерапевт Прибытков🤟 Прибытков в MAX

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Зарубежные или российские клинические рекомендации должен использовать хороший врач?🤔 Вот такой вопрос прилетел в комментариях👌 С точки зрения логики хочется ответить цитатой: "национальной науки нет, как нет национальной таблицы умножения". Если качественную научную информацию обработали, сделали из неё удобную для практики форму (а в этом и есть суть КР), то какая разница откуда родом этот документ?🔆 Есть ещё и КР, подготовленные международными экспертами, они вообще не привязаны к конкретной стране. Реальность в том, что клинических рекомендаций может одновременно существовать несколько по одному состоянию, в чём-то они совпадают, в каких-то вопросах расходятся. Они меняются, обновляются... Не существует идеальных, мы должны сопоставлять, анализировать и принимать решение🫤 Хороши ли российские КР? Точно не все. До сих пор раздел диагностики базируется на МКБ-10, ей уже более 35 лет и она явно устарела. Например, рекомендации по обсессивно-компульсивному расстройству (2025г) не содержат новых диагностических единиц (ипохондрия, хординг, обонятельное расстройство и др.), появившихся в группе "ОКР и сходные расстройства" в МКБ-11. Нет и нового понятия "уровня критики" при ОКР, отсутствует ещё много важных деталей. Справедливости ради, есть КР, где более современный подход, но это скорее исключение, чем правило. На устаревшем базисе хорошей диагностики не получится🫤 Разделы лечения могут содержать не просто спорные вопросы, а явные ошибки. Например, в действующих рекомендациях по посттравматическому стрессовому расстройству в разделе "терапия первой линии" указаны этифоксин (стрезам), алимемазин (тералиджен), гидроксизин (атаракс). Для них заявлен высокий уровень убедительности доказательств (кроме алимемазина) – типа, показали эффективность в качественных исследованиях 🥴. На самом деле ни один из перечисленных препаратов при ПТСР не исследован, не может быть ни первой, ни какой-либо другой линией терапии. Первые два вообще не имеют надёжных признаков эффективн

П

Психотерапевт Прибытков@pribytkov_psy

Информация от РБКНа всякий случай делюсь альтернативными площадками, где я присутствую👉 канал в MAX👉 группа ВКонтактеОбсуждения закрыл, запись для информации